Articole

Obezitatea, adolescența și chirurgia bariatrică

Nici copil, dar nici adult, adolescentul se află la intersecția vârstelor și la intersecția specialităților medicale, fiind de regulă prea dezvoltat pentru a fi ”pediatric” și neputând fi considerat  drept adult. Atunci când este și obez situația devine și mai complicată.

Epidemia de obezitate care a lovit populația planetei de aproximativ 30 de ani afectează din ce in ce mai mult și copiii și adolescenții. Primele operații de chirurgie bariatrică la copii și adolescenți au fost raportate în 1974 (Randolph și colab.), procedura utilizată fiind by-pass-ul jejuno-ileal (mecanism pur malabsorbtiv) în acord cu principiile utilizate și la adulți în epoca respectivă. Odată cu răspândirea tehnicilor restrictive (inel gastric, gastroplastia verticală cu inel neajustabil, gastric sleeve) și celor combinate restrictiv+malabsobtiv (gastric by-pass) în rândul adulților, s-a trecut și la utilizarea acestora la copii și adolescenți, cu rezultate mult superioare față de vechile procedee.

Abordarea obezității la copii și adolescenți suscită multe controverse și singurul numitor comun pare a fi acceptarea ideii că există o problemă.

Obezitatea în formele severe are co-morbidități care afectează practic toate organele și sistemele. Adolescenții cu obezitate morbidă prezintă, în consecință, boli rezervate până acum doar adulților: hipertensiune arterială, sindrom de apnee în somn, diabet zaharat tip 2. Succesiunea firească pentru orice afecțiune – investigații – diagnostic – tratament este împărțită între mulți specialiști, arareori situați în același loc: medic de familie, pediatru, endocrinolog, diabetolog și nutriționist, psiholog, cardiolog, pneumolog. Dacă se impune o rezolvare chirurgicală, intervine și gastro-enterologul (pentru efectuarea endoscopiei digestive), anestezistul și bineințeles chirurgul bariatric, iar ulterior și chirurgul plastician pentru efectuarea procedurilor estetice postbariatrice. Se observă ușor, din simpla enumerare, complexitatea unei astfel de echipe care se implică în tratamentul unui adolescent cu obezitate morbidă. Ce nu se observă este cine conduce această echipă, cine își asumă stabilirea conduitelor terapeutice posibile. Cum este și firesc, implicarea părinților este esențială, dar aceștia trebuie să fie corect și complet informați, dar mai ales ajutați în alegerea celei mai potrivite soluții pentru copilul lor. Trecând de la teorie la practică, adevărul este că suntem departe de soluții standardizate, de stabilirea unor protocoale și a unor mecanisme rapide și eficiente. Dar la fel de adevărat este că am progresat mult și că medicina oferă soluții mult mai bune decât in urma cu 10 ani.

Experiența centrului BariClinic din Spitalul Monza în tratamentul obezității morbide a inceput în urmă cu 15 ani și de atunci am tratat mii de pacienți cu obezitatea morbidă. Încă din primii ani, ne-am confruntat cu problema obezității la copii și adolescenți și pe parcursul anilor am ajuns la multe clarificări conceptuale importante, ceea ce nu înseamnă că nu există numeroase alte probleme de lămurit în acest domeniu nou și deosebit de interesant.

Privind comparativ cu adulții există particularități extrem de importante, atât în ceea ce privește etapa de diagnostic, cât și de evaluare, tratament și supraveghere postoperatorie.

Diagnosticul obezității morbide este stabilit prin calcularea indicelui de masă corporală (kg/m2). La copii sunt mai precise tabelele cu percentile, iar la adolescent ne folosim atât de tabele, cât și de indicele de masă corporală, dar valoarea lor este mai degrabă imprecisă. Măsurarea pliului cutanat sau densitometria sunt tot instrumente relative. Examenul clinic al unui bun specialist este inestimabil în evaluarea obezității. El aduce un plus prin precizarea tipului de obezitate, ginoid, android sau mixt. Dacă obezitatea de tip ginoid sau android este mai ușor de recunoscut, cea de tip mixt este mai dificil de stabilit, mai ales că putem vorbi de două subtipuri (inițial ginoid și devenit mixt sau inițial android). Copiii și adolescenții sunt mai frecvent de tip ginoid sau mixt provenit din ginoid. Această prevalență  a tipului ginoid are probabil legătură cu secreția de estrogeni generată de țesutul adipos. Prevalența hormonilor feminini influențează semnificativ dezvoltarea organelor genitale ale băieților aflați la pubertate, cu toate consecințele care decurg de aici.

Diagnosticul co-morbidităților obezității trebuie realizat activ. Hipertensiunea arterială sau diabetul nu pun de regulă probleme de diagnostic, dar sindromul de apnee în somn, uneori sever, trebuie căutat activ și impune teste specifice. La fel ca la adulți și la adolescenți acest sindrom este mai degrabă ignorat și subdiagnosticat. Copiii afectați de acest sindrom suferă de hipoxie cronică și de hipercapnie, sunt somnolenți diurn și în consecință au performanțe școlare reduse. Frecvent sunt catalogați ca leneși, neatenți, sunt admonestați sau pedepsiți fără să aibă de fapt vreo vină. Consecințele în plan psihologic ale discriminării lor în raport cu ceilalți sunt mai grave decât la adult pentru că intervin in perioada de formare a personalității. Unii dintre ei devin retrași, necomunicativi, în timp ce alții bravează, devin mai repede ”adulți”, mai ales în ceea ce privește obiceiurile greșite: alcool, tutun etc.

Tratamentul obezității, indiferent de metodă, are doi piloni principali: restricție calorică plus educație.

Problema majoră a restricției calorice este aceea că trebuie menținută o lungă perioadă, răstimp în care motivația persoanei în lupta cu foamea și poftele scade inevitabil.

Problemele educației sunt mai multe, unele țin de volumul mare de informații complexe care trebuie asimilat, altele sunt în legătură cu obiceiurile persoanei respective, care nu poate sau nu vrea să renunțe la ele. Mediul obezogen în care trăim astăzi nu ajută demersul educațional.

Cum este la copii si adolescenți? Evident că este diferit față de adulți, dar este diferit și intre cele două grupe. Copiii sunt cvasidependenți de părinți, de regulă nu au cum să mănânce decât ce și mai ales cât le dau părinții și sunt mai ușor educabili. Dificultatea este de a instrui părinții să-și hrănească copiii în așa fel încât să slăbească, ceea ce implică multe cunoștințe, determinare și fermitate din partea lor. Medicii nutriționiști au un rol determinant în a trata obezitatea la copii și metodele lor dau rezultate bune și foarte bune în multe cazuri. Dar nu în toate. Adolescenții sunt mai puțin dependenți de părinți, sunt la vârsta critică a tentativelor de dobândire a libertății individuale, a experimentelor, a debutului sexual, a imperativelor școlare. Un adolescent obez, care a eșuat să slăbească sau să se mențină cu ajutorul dietetelor și care nu este sub nicio formă dispus să mai îndure o nouă perioadă de constrângeri voluntare este un candidat pentru chirurgie bariatrică.

Problema vârstei minime pentru proceduri bariatrice este un subiect care suscită actualmente multe controverse. În experiența echipei noastre, vârsta minimă la care am intervenit a fost 10 ani, în cazul unui pacient cu sindrom Prader-Willi. În general, considerăm ca limită 13-14 ani, judecând punctual fiecare caz și analizând multipli parametri, dintre care cei mai importanți sunt tentativele serioase de tratament dietetic efectuate în antecedente, indicele de masă corporală și nivelul de informare și suport al familiei. O evaluare endocrinologică și psihologică este foarte importantă pentru stabilirea contraindicațiilor chirurgicale.

Procedeul chirurgical optim este alt subiect de controversă. Primele raportări din literatură, din anul 1974, realizate de Randolph, menționează 4 cazuri de 11,15,15 și 16 ani la care s-a practicat un by-pass jejuno-ileal, deci un procedeu strict malabsorbtiv în concordanță cu principiile vremii respective. Ulterior, au fost utilizate și alte procedee, atât restrictive (inelul gastric si gastric sleeve), cât și mixte, restrictiv + malabsorbtive (gastric by-pass). Convingerea noastră fermă este că procedura de gastric sleeve (”micșorare de stomac”) este prima opțiune la adolescenți, pentru că este la fel de eficientă ca și by-pass-ul gastric, dar nu are componenta malabsorbtivă potențial generatoare de diverse carențe.

Inelul gastric, inițial o opțiune seducătoare, s-a dovedit a fi nu doar puțin eficient, dar și însoțit de un număr mult mai mare de complicații decât se estimase inițial.

Supravegherea postoperatorie, atât imediată cât și la distanță, este o etapă de egală importanță în chirurgia bariatrică ca și acuratețea gestului chirurgical. Responsabilitatea intervențiilor chirurgicale bariatrice la adolescenți este foarte mare și doar echipele anestezico-chirurgicale cu experiență pot să-și asume astfel de intervenții și doar în centre specializate și dotate cu aparatură și tehnologie de vârf. Protocolul nostru prevede o atentă și activă supraveghere în prima lună după operație, inclusiv prin sisteme moderne de telesupraveghere.  La 3, 6, 9 și 12 luni realizăm atât controale clinice, cât și analize de sânge cu măsurarea multor parametri (inclusiv nivelul sangvin a vitaminelor B și D, proteinemia, calcemia, sideremia, profil lipidic, etc). Așa cum se știe, pentru adolescenți este firesc sentimentul de imortalitate și de aceea sunt mai puțin dispuși să fie atenți și să respecte regulile în perioada postoperatorie. Implicarea activă a părinților, evident mult mai conștienți în acest sens, este obligatorie, atât din punct de vedere medico-legal, dar și din cel strict medical.

Analiza rezultatelor noastre după 14 ani de chirurgie bariatrică și peste 2.500 de cazuri operate (dintre care aproape 100 de adolescenți, cu greutate intre 96 kg si 237 kg) ne-a arătat că operația de gastric sleeve este cea mai eficientă procedură, cu numărul cel mai mic de complicații. În același timp, rezultatele cele mai bune au fost obținute la pacienții tineri (adolescenții evoluând excepțional de bine atât imediat, cât și la distanță) și cu indice de masă corporală sub 50kg/m2. Cu alte cuvinte, dacă aplici cea mai eficientă metodă terapeutică și prinzi afecțiunea într-un stadiu cât mai incipient, rezultatele sunt mult mai bune. La fel ca în oricare altă boală.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Prețuri intervenții