Revascularizarea miocardică în boala de trunchi principal de coronară stângă

Boala semnificativă de trunchi principal de coronară stângă este definită ca o reducere cu peste 50% a diametrului acestuia și este prezentă la 4-6% din pacienţii la care se efectuează coronarografie. Importanţa clinică a acestei localizări a bolii coronariene rezultă din simptomele severe și riscul mare de evenimente cardiovasculare, deoarece ocluzia trunchiului principal compromite irigarea a peste 75% din miocard. În lipsa unui tratament de revascularizare, mortalitatea anuală este de 20%.

Strategia de revascularizare: intervenţii percutane sau chirurgie

Din pespectivă istorică, de la prima operaţie de by-pass aortocoornarian – în 1973 – a existat o lungă perioadă în care acesta a reprezentat standardul de tratament. În ultimii 10 ani, această paradigmă s-a schimbat, odată cu dezvoltarea tehnicilor de revascularizare percutană, cu apariţia stenturilor active farmacologic și a mijloacelor adjuvante imagistice și farmacologice. Datele cele mai recente (comparaţii între intervenţii cu stent și operaţie clasică de bypass în 11 studii clinice care au înrolat peste 11.500 pacienţi) arată însă o echivalenţă de evoluţie pe termen lung (5 ani) între cele 2 modalităţi de tratament, înregistrându-se același număr de decese, infarcte miocardice sau accidente vasculare cerebrale; singurul domeniu unde chirurgia rămâne superioară fiind necesitatea mai redusă a unor noi intervenţii de revascularizare dupa cea iniţială.
Ghidurile europene recente de revascularizare coronariană sugerează o abordare individualizată pentru fiecare pacient în parte. În acest sens decizia aparţine unei echipe mixte de clinicieni, cardiologi intervenţioniști, chirurgi cardiovasculari și anesteziști (“Heart Team”), care vor sugera modalitatea de tratatment în funcţie de unele scoruri clinice și angiografice. De asemenea se va lua în considerare și opţiunea proprie a fiecărui pacient, pe baza unei explicaţii medicale lipsite de orice alt interes în afara ameliorării stării de sănătate a acestuia. În principiu, intervenţiile percutane vor fi avute în vedere la pacienţi vârstnici, cu comorbidităţi multiple, sau cei cu anatomie favorabilă stentării; iar cele chirurgicale la diabetici, pacienţi cu insuficienţă cardiacă severă sau anatomie extrem de complexă.

Tehnici de stentare și rolul imagisticii intracoronariene

Este de remarcat ca evoluţia pacienţilor este cu atat mai bună cu cât tehnicile de stentare sunt mai acurate: se recomandă folosirea unui singur stent și folosirea celui de-al doilea doar de necesitate, sau în caz de afectare severă a ramurilor de bifurcaţie a trunchiului principal. Este foarte recomandabil să se folosească tehnici adjuvante de imagistică intracoronariana (ultrasonografie sau tomografie de coerenţă optică) – existând dovezi de ameliorare a evoluţiei pacienţilor în condiţiile utilizării acestora în timpul stentării. De altfel, aceste mijloace imagistice trebuie să facă parte integrantă dintr-o tehnică perfectă de revascularizare percutană de trunchi principal.

Urmărirea pacienţilor cu stentare de trunchi principal.

Este imperios necesar ca pacienţii cu stenturi pe trunchiul principal să urmeze terapia antiagregantă plachetară duală pe termen lung, în concordanţă cu prezentarea clinică iniţială. Este recomandabil ca evaluările consecutive revascularizării să fie făcute cu stricteţe de cardiologul curant, iar în majoritatea cazurilor se poate pune problema unei coronarografii de control după 6-12 luni, chiar în lipsa simptomelor.
În concluzie stentarea trunchiului principal de coronară stângă oferă o recuperare rapidă, cu mai puţine efecte adverse imediat după procedură, și cu rezultate egale pe termen lung cu chirurgia de bypass, în ceea ce privește numărul de decese, infarcte miocardice sau accidente vasculare cerebrale. Decizia de tratament este individualizată și va fi luată în comun de pacient și echipa medicală.