Foramen ovale patent (FOP)

Foramen ovale este un orificiu mic, localizat la nivelul septului interatrial (perete care desparte cele două atrii). În timpul vieţii fetale, fătul nu utilizează circulaţia pulmonară pentru a asigura necesarul de sânge oxigenat. Acesta ajunge de la mamă, prin intermediul cordonului ombilical și apoi prin intermediul sistemului venos, la nivelul inimii drepte a fătului și, prin foramen ovale în inima stângă, șuntând astfel plămânii fătului.

Fig. 1 Reprezentare schematică a foramenului ovale patent

Acest orificiu ar trebui să se închidă la naștere. Atunci când acest lucru nu se realizează corespunzător și foramen ovale persistă, se definește ca fiind foramen ovale patent – defect congenital cardiac – care funcţionează ca o supapă, cu deschidere în anumite circumstanţe asociate cu presiuni crescute intratoracice (de exemplu tuse, strănut). Atunci când presiunea este suficient de mare, sângele poate circula dinspre atriul drept către cel stâng. În această situaţie, dacă inima dreaptă este tranzitată de trombi sau particule, acestea pot trece în atriul stâng prin foramen ovale și pot ajunge la nivelul vaselor cerebrale, provocând un accident vascular cerebral sau, mai rar, la nivelul arterelor inimii (coronare), provocând un infarct miocardic.

Deși foramen ovale patent este o afecţiune comună, majoritatea persoanelor nu sunt conștiente de prezenţa acestui defect. De obicei, FOP este descoperit întâmplător, în timpul unor teste de rutină, privind alte afecţiuni.

Uneori, FOP se asociază cu anevrism de sept interatrial, un sept mai lax, cu mobilitate crescută (vizualizat ecografic).

Studiu de caz

Domnul L.I., în vârstă de 47 de ani, a avut în 2011 un accident ischemic tranzitor manifestat prin hemipareză dreaptă și afazie cu durată de câteva zeci de minute.

Examenul RMN cerebral efectuat atunci a descris o leziune corticală frontală stângă responsabilă de simptomatologie. De asemenea, a fost evaluat clinic, biologic și imagistic pentru determinarea cauzei accidentului cerebral. Astfel, au fost excluse cauzele obișnuite de accident vascular cerebral, cum ar fi hipertensiunea arterială, ateroscleroza carotidiană, embolia cardiacă secundară a unei aritmii (tip fibrilaţie atrială sau flutter atrial), prezenţa unui tromb sau a unei tumori intracardiace.

În acel moment, pacientul a fost diagnosticat cu accident vascular cerebral criptogenic (fără explicaţie aparentă). O evaluare cardiologică ulterioară a luat în discuţie o cauza mai rară a accidentului vascular cerebral, în ultimii ani recunoscută din ce în ce mai frecvent drept cauză de accident cerebral, și anume prezenţa unui foramen ovale patent.

Foramen ovale patent reprezintă o comunicare la nivelul septului interatrial, care apare în mod normal la aproximativ 25% din populaţie și care, în anumite condiţii, poate să permită un flux de sânge dinspre atriul drept spre atriul stâng. Odată cu acest flux, este permisă trecerea unor fragmente de trombi din circulaţia venoasă în cea arterială sistemică și de acolo în diverse organe, cum ar fi creierul (denumită embolie paradoxală).

Fig. 2 Ecocardiografie transesofagiană care atestă sept interatrial subţire cu aspect anevrismal și comunicare sub formă de „tunel” (în centrul imaginii) între atriul drept (AD) și atriul stâng (AS)

În cazul pacientului nostru, s-a realizat ecocardiografia cardiacă cu ser barbotat injectat intravenos, care a permis vizualizarea trecerii bulelor de ser, direct din atriul drept în atriul stâng, prin foramenul ovale patent. Investigaţia se face în timpul efectuării de către pacient a unei manevre destinate să crească presiunea din atriul drept, denumită manevra Valsalva – expir cu glota închisă.

Odată diagnosticat foramenul ovale patent în prezenţa unui accident vascular cerebral, denumit și criptogenic, există mai multe opţiuni de tratament pentru prevenţia unui nou episod de accident vascular: fie tratament anticoagulant oral, pe toată durata vieţii, fie închiderea defectului cu un dispozitiv de tip “umbreluţă”.

Datorită vârstei tinere a pacientului și a riscului cumulativ asociat cu tratamentul anticoagulant pe termen lung, pacientul a fost trimis către clinica noastră pentru închiderea defectului cardiac cu ajutorul unei “umbrelute”.

Pacientul a fost internat în spital în ziua intervenţiei. Procedura de închidere a FOP s-a desfășurat în sala de angiografie cardiacă, sub anestezie generală și ecocardiografie transesofagiană.

După obţinerea abordului venos femural, s-a realizat pe această cale montarea dispozitivului de tip umbreluţă Occlutech 35 mm. Întreaga procedură, cât și rezultatul acesteia, au fost verificate cu ajutorul angiografiei (Fig. 3) și a ecocardiografiei transesofagiene (Fig. 4) care au relevat buna poziţionare a dispozitivului cu excluderea foramenului ovale și a anevrismului de sept interatrial asociat (malformaţie diagnosticată anterior la pacientul nostru, cunoscută atât prin creșterea riscului de embolie paradoxală, cât și prin dificultatea procedurii de excludere a foramenului ovale).

Pacientul a rămas internat 48 de ore pentru supraveghere, timp în care s-a menţinut asimptomatic. De asemenea, s-a menţinut asimptomatic și fără evenimente cerebrale recurente la controlul de o lună, în cadrul examinărilor. Pacientul a fost supus unei ecocardiografii de control care a relevat poziţionarea corectă a dispozitivului de tip umbreluţă cu excluderea foramenului ovale patent (ce va fi încorporat de ţesut normal în următoarele luni, post-procedural) și a anevrismului de sept interatrial asociat cu absenţa comunicării interatriale, inclusiv la testul cu ser fiziologic barbotat.

Fig. 3

Fig. 4 Ecocardiografie transesofagiană la finalul procedurii: dispozitiv de tip „umbreluţă” montat la nivelul septului interatrial, excluzându-se astfel anevrismul de sept interatrial și foramenul ovale patent.