Afectiuni

Cavernomul cerebral

Cauze și simptome

Ce este cavernomul cerebral?

Cavernoamele cerebrale sunt malformații vasculare formate dintr-un ghem de  capilare sanguine adiacente, mari printre care nu există sau există foarte puțin creier. Cavernoamele pot apărea oriunde în sistemul nervos central, deci în creier, dar și în măduva spinării. Prevalența în populația generală este între 0,1-0,4% și în 18% din cazuri sunt multiple.

Cele mai multe cavernoame apar sporadic, dar în unele cazuri pot fi ereditare.  Sângele care circulă în interiorul acestor capilare este cu presiune scăzută ceea ce face ca atunci când sângerează, sângerările să fie mai puțin importante și cu prognostic mai bun decât în cazul malformațiilor arterio-venoase sau anevrismelor.

Tratamentul cavernoamelor variază în funcție de mai mulți factori ca localizarea, prezentarea clinică, vârsta și este reprezentat de microchirurgie sau urmărire a celor asimptomatice sau considerate inoperabile. Radiochirugia stereotaxică poate fi considerată ca tratament alternativ, însă numai pentru cavernoamele considerate inoperabile.

Urmărire prin RMN seriate sau prin radiochirurgie. Există mai multe studii publicate în literatura de specialitate care susțin că radiochirurgia stereotaxică este o alternativă numai atunci când pacientul prezintă deficite neurologice din ce în ce mai importante și leziunea este considerată inoperabilă. Microchirurgia este indicația de elecție la pacienții ce prezintă deficite neurologice sau crize de epilepsie.

Cum se manifestă?

Simptomatologia de prezentare a cavernoamelor este în ordinea frecvenței reprezentată de crize de epilepsie, deficite neurologice focale și cefalee. Cavernoamele pot fi descoperite ca urmare a unor investigații făcute pentru alte afecțiuni. Aceste cavernoame sunt considerate ca o descoperire fortuită și sunt asimptomatice. Cele asimptomatice sunt într-un procent de aproximativ 11%. Fiind situate oriunde în creier, simptomatologia este în concordanță cu localizarea cavernomului și variază de la asimptomatic la deficite neurologice severe, ca urmare a sângerărilor repetate la cavernoamele considerate inoperabile. Rareori deficitele sunt severe de la prima sângerare. Pacienții recuperează satisfăcător după prima sângerare, însă fiecare resângerare duce la degradări neurologice progresive ce nu vor mai prezenta o recuperare atât de bună, rămânând cu deficite permanente reprezentate de slăbiciune a membrelor, hipoestezii, tulburări de vedere, tulburări de memorie, tulburări de deglutiție, tulburări de vorbire, etc, teoretic pot avea orice simptom neurologic.

Diagnostic și tratament

Cum se pune diagnosticul?

Oricare ar fi prezentarea clinică, de la cavernoame asimptomatice la deficitele neurologice cele mai grave, diagnosticul este pus de cele mai multe ori prin RMN, fiind investigația de elecție și de cele mai multe ori și singura necesară. RMN, prin multiplele secvențe posibile, în care „vede” localizarea anatomică, dar și sângele, sau efectele sângerărilor anterioare este excelent pentru definirea și diagnosticarea acestora, fiind sugestiv pentru diagnosticul de cavernom în peste 95% din cazuri.

Tomografia computerizată evidențiază hematomul format de sângerarea unui cavernom, având o specificitate foarte redusă pentru diagnosticul de cavernom. Este uneori prima investigație realizată în urgență, de exemplu în cazul unui cavernom care sângerează prima dată și generează o criză de epilepsie sau un deficit neurologic focal. Investigația CT este foarte rapidă (durează mai puțin de un minut), disponibilă în majoritatea serviciilor de urgență astfel încât un diagnostic parțial este suficient pentru a orienta pacientul spre un serviciu specializat.

Astfel de la diagnostic, la tratament și până la urmărirea postoperatorie sau simpla observație, pacientul necesită expertiza mai multor medici: radiologi și neuroradiologi, neuroanesteziști, neurochirurgi. Brain Hospital dispune de platoul tehnic necesar diagnosticării acestor leziuni și mai ales de echipa medicală ce poate oferi tratament la cel mai înalt standard.

Am fost diagnosticat cu cavernom cerebral. Ce fac?

Orice pacient diagnosticat cu cavernom cerebral trebuie luat în evidența unui neurochirurg. Singurul specialist ce poate propune toate variantele de tratament este neurochirurgul.

Odată diagnosticul pus în timpul discuției cu neurochirurgul, pacientului i se propune cea mai bună metodă de tratament. Aceasta poate varia de la simpla observație prin RMN repetat la 6 luni în primii doi ani de la descoperire și apoi la 1 an, până la propunerea unei intervenții chirurgicale. În general cazurile asimptomatice sunt urmărite. Unele cazuri, datorită localizării cerebrale foarte profunde, pot fi considerate inoperabile. Radiochirurgia stereotaxică poate fi o alternativă terapeutică pentru aceste cavernoame inoperabile, însă, deocamdată, studiile arată un beneficiu mic pentru pacienți, decizia de a iradia un astfel de cavernom trebuie atent cântărită de către întreaga echipă neurochirurgicală, incluzând neurochirurgii cu experiență în radiochirurgia stereotaxică.

În funcție de localizare, intervențiile pentru cavernoamele cerebrale pot fi de la medii la extrem de complexe. Un exemplu de intervenție extrem de complexă este excizia unui cavernom situat în trunchiul cerebral. O astfel de intervenție este posibilă în clinica noastră atât prin sumarea experienței neurochirurgicale, de neuroanestezie, dar și prin existența în sălile operatorii de sisteme ultramoderne de monitorizare electrofiziologică și ghidaj cum este neuronavigația. Neuronavigația este un fel de GPS intraoperator ce îi oferă neurochirurgului informații în timp real despre poziția instrumentelor sale, astfel încât în nicio clipă acesta să nu se îndepărteze de la planingul operator realizat. Erorile în astfel de chirurgii nu sunt admise. Cu toate că se pot opera cavernoame și fără neuronavigație, în clinica noastră aceasta este folosită la fiecare intervenție, indiferent de complexitatea ei. Nu lăsăm loc pentru aprecieri sau aproximări.

Intervenția chirurgicală

Mi s-a propus o intervenție chirurgicală. Ce se întâmplă acum?

Dacă pacientul are indicație chirurgicală și acceptă intervenția, o dată a operației îi va fi propusă, astfel încât să nu existe o pierdere de șansă pentru el și să corespundă atât programului lui cât și celui al echipei BRAIN Institute. Cazurile urgente au prioritate.

Consultul anestezic preoperator este obligatoriu și va fi efectuat cu cel puțin două zile înaintea datei planificate a operației.

Pacientul este internat seara înaintea operației pentru a fi văzut de anestezist și de chirurgul care îl va opera a doua zi. El este rugat să nu mai mănânce și să nu mai bea nimic după miezul nopții. Știm foarte bine că există un anumit nivel de anxietate și nu trebuie decât să fim anunțați, pentru a găsi o soluție la aceasta, normală de altfel, înaintea oricărei operații. Pacientul va face un duș cu șampon cu betadină în seara internării și în dimineața operației, pentru a diminua riscurile unei infecții postoperatorii.

Dimineața pacientul este condus în sala de operații de către o asistentă medicală. Va fi adormit de către anestezist în sala de operații. Echipa chirurgicală va începe poziționarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor operatorii. Pacientul este așezat în poziția anatomică cea mai eficientă pentru chirurg. Poziționarea pacientului ține cont și de confortul acestuia, chiar dacă este adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort cauzat de așezarea neadecvată pe masa de operații – escare, întinderi musculare, amorțeli etc. Pacienții noștri nu sunt rași în cap, ci doar minim  în zona inciziei (care nu depășește câțiva cm în lungime și aprox 5 mm în lățime) și care în cele mai multe cazuri este invizibilă postoperator, fiind ascunsă de păr.

Intervenția chirurgicală se face minim invaziv, realizând minicraniotomii (deschiderea cât mai mică a cutiei craniene), ghidate de un sistem de neuronavigație ce oferă o precizie  milimetrică. Pentru a extirpa cavernomul se folosesc principii pe care le folosim în toate intervențiile neurochirurgicale, și anume vom căuta culoare anatomice pentru a ajunge la leziune astfel încât distrucția tisulară cerebrală să fie minimă sau inexistentă. Pacientul va fi monitorizat electrofiziologic în funcție de riscul fiecărei operații (potențiale evocate motorii, senzitive, monitorizare de nervi cranieni și/sau periferici). Prin disecții realizate cu instrumente microchirurgicale precise și întotdeauna sub microscopul operator, asistat endoscopic după caz, se poate diseca cavernomul de țesuturile normale din jur. Un ajutor important este dat de cavitron (un aspirator ultrasonic dedicat operațiilor microchirurgicale), având posibilitatea de a extirpa cavernomul fără a manipula țesuturile normale din jurul acestuia. Datorită sistemului de neuronavigație, chirurgul primește în timp real informații esențiale despre localizarea intraoperatorie (în lipsa acestui echipament localizarea intraoperatorie putând fi uneori foarte dificilă și riscul de complicații poate deveni major). Echipa de neurochirurgi a Brain Hospital dispune de o platformă tehnică de top și de o experiență excelentă în utilizarea tuturor acestor dispozitive, fapt ce asigură pacientului șansa de a beneficia de tratamente de înaltă calitate, riscurile operatorii fiind minimizate. După înlăturarea  cavernomului voletul osos se repoziționează și se fixează cu plăcuțe si șuruburi de titan, obținând astfel un bun rezultat estetic, lucru deosebit de important. Firele cu care se închide pielea sunt resorbabile și nu necesită înlăturarea lor (cad singure sub duș).

Care sunt riscurile și complicațiile operației?

Riscurile operatorii sunt  dependente de localizare, raporturi anatomice, mărimea cavernomului, boli asociate etc.  și ele vor fi discutate cu fiecare pacient în parte în timpul consultației neurochirurgicale.

Complicații posibile pentru toate cavernoamele, indiferent de localizare sunt :

  • anestezice – pacientul trebuie adormit și trezit – cu tehnologia și specializarea echipei anesteziologice aceste riscuri sunt foarte mici
  • riscuri trombembolice – minimizate prin evaluare preoperatorie și prin măsuri active preoperatorii, peroperatorii și postoperatorii
  • riscul infecțios – sub 1%;
  • hematom de sit operator, sub 1%

La acestea se adaugă riscurile neurologice care sunt în funcție de localizarea cavernomului și raporturile sale cu structurile din jur. De obicei complicațiile majore (noi deficite neurologice permanente,  ischemii cerebrale majore, leziuni vasculare etc.) sunt sub 1 % iar cele minore sunt sub 5%. Mortalitatea este sub 1%.Un pacient operat de un cavernom cerebral situat la nivelul emisferelor cerebrale are un risc de a dezvolta epilepsie , însă tehnica operatorie din zilele noastre permite diminuarea importantă a acestuia. Dacă totuși apare , această condiție este tratată în cele mai multe cazuri medical, cu rezultate excelente.

După externare, pacientul va fi revăzut în consultație cu un IRM de control la 6 săptămâni și eventual un altul la 3 luni. Dacă rezecția a fost completă, pacientul este considerat vindecat și nu este nevoie de o urmărire neurochirurgicală ulterioară.

Tratamentul post-operator

Ce se întâmplă după operație?

După operație pacientul este trezit în sala de operații, la câteva minute după terminarea operației, pentru a evalua rapid și optimal starea sa neurologică și apoi transferat în secția de terapie intensivă unde este monitorizat de obicei până a doua zi. În majoritatea cazurilor a doua zi pacienții sunt transferați în secția de neurochirurgie unde rămân câteva zile , în medie 2-3 zile. În decursul spitalizării pacientul va face două dușuri pe zi (dimineața și seara) cu șampon cu betadină, pentru a reduce riscul de infecții de sit operator.

Un RMN cerebral va fi realizat a doua zi după operație, pentru a evalua calitatea rezecției și eventualele complicații postoperatorii (ex hematom).

Prognostic

Care este prognosticul?

Literatura de specialitate nu a ajuns la un consens în ceea ce privește istoria naturală a cavernoamelor. Rata anuală de hemoragie este de 0,2 până la 2%. Cavernoamele trunchiului cerebral par să aibă o rată mai mare de hemoragie față de cavernoamele în alte părți ale creierului. În cavernoamele accesibile și de complexitate medie, rezultatele sunt bune, chiar la pacienții cu deficite neurologice prezente în preoperator. Aceasta înseamnă că după operație marea majoritate a pacienților se vor ameliora sau vor avea aceeași condiție neurologică prezentă în preoperator.  Pentru cavernoamele situate în regiuni cerebrale foarte delicate cum ar fi trunchiul cerebral rezultatele nu sunt atât de optimiste, riscul de deficit permanent citat de literatura de specialitate după operație fiind de 35%. Este un risc mare. Neurochirurgii sunt conștienți de acest risc și vor propune o intervenție chirurgicală doar după o amplă studiere a cazului. Pentru o astfel de intervenție sunt necesare un maxim de cunoștințe medicale și de tehnologie. În clinica noastră există amândouă. Decizia finală aparține pacientului.

Pacientul trebuie să fie convins că fiecare caz este unic și că echipa BRAIN Institute face totul pentru a-i pune la dispoziție cele mai bune tratamente ale momentului, efectuate de unii dintre cei mai buni specialiști. Medicii noștri vă vor fi aproape tot timpul și veți găsi în ei un interlocutor oricând dispus să vă răspundă la întrebări și să vă ofere un suport moral și profesional de cea mai bună calitate.

 

Prețuri intervenții