Call center 021.9983

Anevrismul cerebral

Cauze și simptome

Ce sunt anevrismele cerebrale?

Anevrismele cerebrale sunt dilataţii anormale ale arterelor cerebrale, ce se dezvoltă ca urmare a unor puncte slabe în peretele arterial. Anevrismele cerebrale sunt de mai multe tipuri: sacular, disecant, micotic și pseudoanevrisme.

Cum apar?

Cauzele anevrismelor, în totalitate, sunt defecte la naștere: modificarea structurii peretelui vascular, infecţiile micotice cerebrale și trauma cerebrală (în special cea penetrantă). Cele mai multe anevrisme apar sporadic; acestea sunt anevrismele cerebrale saculare, ce apar în 85% din cazuri la bifurcaţia unei artere cerebrale în circulaţia cerebrală anterioară, și în 15% din cazuri în circulaţia cerebrală posterioară. Există boli ce pot fi asociate cu anevrismele cerebrale cum ar fi următoarele: rinichiul polichistic, displazia fibromusculară, malformaţiile arterio-venoase, bolile de ţesut conjunctiv, sindromul Marfan, boala Ehlers-Danlos și sindromul Osler-Weber-Rendu.

Ghidurile curente recomandă screeningul pentru anevrisme cerebrale, dacă două sau mai multe rude de gradul întâi într-o familie sunt cunoscute să aibă un anevrism cerebral.

Prevalenţa anevrismelor este de 3-5% în populaţia generală; aproximativ jumătate dintre acestea se rup. Incidenţa anuală a rupturii anevrismelor este de aproximativ șapte din 100.000 de persoane. Riscul de ruptură este de 0,05-2% pe an, în funcţie de mărimea și tipul anevrismului.

Cum se clasifică?

Din punctul de vedere al pacientului, anevrismele cerebrale vor fi împarţite în două mari clase: rupte și nerupte. Cele rupte sunt urgenţe neurochirurgicale absolute, iar cele nerupte nu reprezintă o urgenţă, dar necesită o formă de tratament sau cel puţin supraveghere medicală prin imagistică.

Cum se manifestă?

Cel mai comun mod de prezentare al unui anevrism cerebral este ruperea acestuia, și producerea unei condiţii grave: hemoragie subarahnoidiană anevrismală. O astfel de hemoragie subarahnoidiană se manifestă printr-o cefalee extrem de violentă, descrisă de pacient ca cea mai puternică durere de cap din viaţa sa. Poate fi asociată cu o pierdere a cunoștintei pentru câteva minute sau chiar mai mult. Pot fi prezente crize de epilepsie, deficite neurologice, meningism și comă.

20% dintre pacienţii care suferă o ruptură anevrismală decedează înainte să ajungă la spital, iar 20-40% decedează în ciuda celui mai bun tratament posibil, incluzând tratamentul chirurgical și de reanimare. Numai  40-50% vor supravieţui unei astfel de rupturi anevrismale.

Uneori, anevrismele cerebrale cresc în dimensiuni, fără să se rupă; apăsând pe structurile cerebrale învecinate, pot determina deficite neurologice focale, paralizii de nervi cranieni și crize de epilepsie. Din păcate, acest tip de prezentare este mult mai rar, prognosticul fiind mult mai bun dacă sunt tratate înainte să se rupă.

Diagnostic și tratament

Cum se stabilește diagnosticul?

Pentru anevrismele nerupte, pacientul este supus de obicei unui examen imagistic RMN sau CT pentru cefalee, epilepsie, deficite neurologice etc. Uneori, descoperirea anevrismului este fortuită. Anevrismele nu sunt vizualizate pe orice secvenţă  RMN sau CT, ci numai de anumite secvenţe RMN și CT, respectiv angio-RMN și angio-CT. Pentru ca aceste secvenţe să fie realizate de către radiolog, trebuie să fie ridicată suspiciunea de anevrism. Odată descoperit un anevrism cerebral, o angiografie cerebrală este realizată. Angiografia cerebrală nu este tot timpul necesară, deoarece rezoluţia RMN-urilor și a CT-urilor este din ce în ce mai ridicată. Deși datele din literatura de specialitate sugerează că investigaţiile RMN și CT se apropie de acurateţea angiografiei cerebrale, aceasta rămâne standardul de aur în investigarea anevrismelor cerebrale.  În spitalul nostru există atât tehnologia necesară, cât și medicii radiologi care să realizeze aceste examene. Rămâne astfel la latitudinea neurochirurgului dacă toate aceste examene sunt necesare, deciziile fiind luate în funcţie de particularitatea fiecărui caz.

Anevrismele cerebrale rupte reprezintă un accident vascular cerebral hemoragic sau “stroke” în limba engleză. Anevrismul rupt este o urgenţă absolută pentru că fiecare secundă contează. Sintagma din limba engleză “Time is brain” – “Timpul înseamnă creier” sugerează perfect urgenţa cu care trebuie tratat pacientul. Din rezultatele statistice prezentate în introducere, se observă că unul din cinci pacienţi decedează înainte de a ajunge la spital, după o ruptură anevrismală, iar alţi doi din cinci decedează chiar dacă ajung la spital și sunt trataţi la standardele maxime. Doi din cinci pacienţi vor supravieţui după un astfel de accident; se înţelege astfel că nicio secundă nu poate fi pierdută pentru a putea avea aceste rezultate. Orice întârziere a tratamentului nu poate duce decât la înrăutăţirea acestor rezultate, deja dezastruoase; prin tratament se înţelege securizarea cât mai rapidă a anevrismului. Spitalul nostru are atât posibilităţile tehnice, cât și neurochirurgii pregătiţi să trateze aceste anevrisme.

Riscul de resângerare a unui anevrism rupt este de 5% în primele 24 de ore și de 1-1,5% pe zi în primele 30 de zile. În cele mai multe cazuri, resângerarea este fatală, chiar și la pacienţii care ajung într-o stare relativ bună la spital. Orice secundă pierdută poate anula șansa iniţială.

După o ruptură anevrismală, creierul este grav afectat, și pacientul trebuie să fie supravegheat în secţia de terapie intensivă, indiferent de starea neurologică (chiar dacă vorbește și se simte bine); deși nu mai există riscul de ruptură, pot apărea două complicaţii majore: vasospasmul și hidrocefalia. Vasospasmul reprezintă contracţia arterelor cerebrale, începând cu ziua 3-4 după ruptură. Aceasta poate fi minimă, însă poate fi și maximală, încât să nu mai permită trecerea sângelui prin arteră, fapt echivalent cu un infarct cerebral. O intervenţie medicală se impune de urgenţă, fie prin chimiodilataţie, fie prin tratament endovascular. Hidrocefalia este o altă complicaţie gravă, cauzată de blocarea căilor de resorbţie a lichidului cefalorahidian (LCR), ce duce la o acumulare a acestuia în craniu. Derivarea la exterior a LCR-ului este obligatorie; în caz contrar, creierul va suferi din cauza presiunii intracraniene crescute.

Astfel, pacienţii cu anevrisme rupte necesită diagnostic, tratament și supraveghere de către o echipă multidisciplinară formată din neurochirugi, neuroanesteziști, neuroradiologi și intervenţioniști; numai o astfel de abordare poate duce la rezultate optime. În spitalul nostru există o astfel de echipă, disponibilă 24/24 pentru că “Timpul înseamnă creier”.

Am fost diagnosticat cu anevrism cerebral. Ce fac?

Pacientul care a fost diagnosticat cu anevrism cerebral nerupt este orientat către neurochirurg. Jumătate din anevrismele nerupte se vor rupe la un moment dat în evoluţia lor. Riscul de ruptură este de 1-2% pe an; acesta este suficient de mic încât pacientul să nu fie îngrijorat peste măsură că nu va fi văzut la timp în consultaţie de neurochirug, însă suficient de mare încât să înţeleagă că o consultaţie neurochirurgicală se impune.

Cunoscând acest risc, atât pacientul, cât și neurochirurgul sunt conștienţi că o anumită forma de tratament este necesară. Pentru tratamentul anevrismelor nerupte, pacientul va fi văzut în consultaţie de către neurochirurg, care va evalua (în funcţie de dimensiunile anevrismului, de forma acestuia, de factorii de risc și de vârsta pacientului) ce tratament medical este optim. Astfel, poate fi propus un tratament chirurgical, un tratament endovascular sau uneori o simplă supraveghere, dacă anevrismul este foarte mic, de exemplu. Pentru anevrismele rupte nu există această ultimă opţiune.

Intervenţia chirurgicală

Am acceptat intervenţia chirurgicală. Ce se întâmplă acum?

Dacă pacientul are indicaţie chirurgicală și acceptă acest lucru, îi va fi propusă o dată a operaţiei; ne străduim să găsim data optimă atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală.

Echipa medicală este compusă din anestezist și neurochirurg.

Pacientul este internat seara, înaintea operaţiei, pentru a fi văzut de anestezist și de chirurgul care îl va opera a doua zi. Pacientul este rugat să nu mai mănânce și să nu mai bea nimic după miezul nopţii. Știm foarte bine că există un anumit nivel de anxietate și nu trebuie decât să fim anunţaţi; putem găsi o soluţie la această anxietate, normală de altfel, înaintea oricărei operaţii.

Dimineaţa, pacientul este condus în sala de operaţii de către o asistentă medicală. Apoi, va fi adormit de către anestezist în sala de operaţii. Echipa chirurgicală va începe poziţionarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor operatorii. Pacientul este așezat în poziţia anatomică cea mai eficientă pentru chirurg. Poziţionarea pacientului ţine cont și de confortul acestuia, chiar dacă este adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort datorat așezării neadecvate pe masa de operaţii – escare, întinderi musculare, amorţeli etc. Pacienţii noștri nu sunt rași în cap; se va rade minimum, doar în zona inciziei, care în general nu depășește câţiva centimentri.

Intervenţia chirurgicală se realizează minim invaziv, realizând minicraniotomii. Prin disecţii realizate cu instrumente chirurgicale precise și întotdeauna sub microscopul operator de mare putere, se ajunge la anevrism prin culoare anatomice, astfel încât riscul de leziuni cerebrale să fie minim. „Creierul nu trebuie să știe că a fost operat”.

Un clip vascular va fi pus în jurul gâtului anevrismului; aceste clipuri pot stenoza vasele din care s-a format anevrismul, de aceea se folosește Doppler-ul intraoperator pentru a verifica patenta vasului și păstrarea constantelor de flux prin acesta. Nicio modificare a fluxului în vas nu este admisă.

Care sunt riscurile operaţiei pentru un anevrism cerebral nerupt?

În spitalul nostru, riscurile operaţiei se suprapun cu cele prezentate de clinicile de neurochirurgie din lume și se găsesc în literatura de specialitate.

Orice intervenţie chirurgicală efectuată sub anestezie generală prezintă un risc anestezic și un risc chirurgical. Riscul anestezic este foarte mic, și apare din cauza faptului că pacientul este adormit și trebuie trezit. În clinica noastră, pacientul este trezit la câteva minute după ce operaţia s-a terminat.

Riscurile operaţiei sunt reprezentate de deficite neurolgice, infecţii și fistule de LCR. Deoarece abordul este minim invaziv, aceste riscuri au fost diminuate substanţial. Per total, riscul cumulat pentru evenimente minore este de sub 3%, iar pentru evenimente majore de sub 1%.

Tratamentul post-operator

Ce se întâmplă după operaţie?

După operaţie, pacientul este trezit în sala de operaţii, și apoi monitorizat în secţia de terapie intensivă până a doua zi. Pacientul poate primi vizite de la familie chiar și în secţia de terapie intensivă, însă acestea vor fi limitate pentru siguranţa și confortul pacientului, precum și a echipei medicale.

A doua zi, pacientul este transferat pe secţie. De asemenea, se efectuează CT (computer tomograf) de control. Firele sunt resorbabile, vor cădea singure la duș.

Un examen de imagistică cerebrală va fi realizat, pentru a ne asigura că anevrismul a fost exclus din circulaţia sanguină. La șase săptămâni, pacientul va fi văzut din nou de neurochirurg cu un tomograf cerebral sau cu un RMN cerebral de control.

Prognostic

Care este prognosticul pentru anevrismele cerebrale nerupte?

Ținând cont de faptul că riscul de rupere al anevrismelor este de 1-2% pe an și că riscul unor complicaţii în peroperator este de 3%, se poate observa că balanţa beneficiu-risc pentru pacient va fi rapid contrabalansată în favoarea unui tratament medical al anevrismului. Desigur, fiecare pacient este unic și are particularitatea sa; nu toate anevrismele se operează, fiecărui pacient i se propune soluţia optimă, în urma deciziei echipei multidisciplinare existente în spitalul nostru.

Secured By miniOrange