Afecțiunile suprarenalei

Dr. Octav Ginghină, Medic primar Chirurgie generală

Medic primar chirurgie generală, competentă chirurgie oncologică

Dr. Octav Ginghină și-a efectuat rezidențiatul în Clinica de Chirurgie Generală a spitalului Sf. Ioan condusă la aceea vreme de Profesorul Corneliu Dragomirescu. Pasiunea pentru chirurgia oncologică, l-a determinat sa își continue studiile in Belgia, unde și-a terminat în 2013 supraspecializarea in chirurgia ficatului si pancreasului.  Ulterior revenit la București desfășoară o activitate bogată in domeniul chirurgiei oncologice, fiind implicat în proiecte legate de oncologia mamară, endocrină și hepato-bilio-pancreatică.

Face parte din  comitetului de Audit al Societății Europene de Chirurgie Hepato-bilio-pancreatică, precum și membru al Societății Europene de Chirurgie oncologică (ESSO) și Societății Europene de Chirurgie a Sânului. Este de asemenea fondatorul conceptului Breast Academy.

Afecțiunile suprarenalei

Dacă despre sănătatea inimii, creierului sau ficatului s-au enunțat atâtea mituri, glandele suprarenale au fost mereu învăluite de mister și fiind un subiect mai puțin discutat. Deși esențiale pentru o buna funcționare a organismului, datorita poziției anatomice extrem de profunde, glandele suprarenale au fost descrise cu exactitate abia în secolul XVI, de către Bartholomeus Eustachio. El însuși a preferat să își lase numele eternității legat de alt segment anatomic (trompa lui Eustachio) și nu glandelor descoperite în adâncul abdomenului.

Datorită localizării sau a raporturilor anatomice, chirurgia glandei suprarenale a fost dintotdeauna o provocare. Însă, odată cu apariția laparoscopiei, chirurgia minim-invazivă a devenit standardul de aur în chirurgia glandelor suprarenale, mai ales pentru patologia endocrină. Și pentru că glandele suprarenale au fost mereu înconjurate de mister și în afara regulilor obișnuite, echipa noastră se mândrește nu doar cu rezolvarea pe cale minim invazivă a unor cazuri dificile, ci și cu rezolvarea pe cale clasica a unor cazuri aparent “nerezolvabile”.

Patologia endocrină – hiperaldosteronismul, feocromocitomul, sindromul Cushing precum și adenoamele de suprarenala reprezintă cea mai frecventă patologie ce necesită sancțiunea chirurgicală. În majoritatea cazurilor, aceasta este posibilă pe cale minim-invazivă, pacientul având des o evoluție postoperatorie spectaculoasă cu reluarea rapidă a activităților uzuale și îmbunătățirea statusului endocrin imediat.

În glanda suprarenală se localizează metastazele (tumorile secundare) pornite de la tumori primare pulmonare, renale, de sân și altele. Aceasta chirurgie reprezintă de multe ori o încercare dificilă, iar echipa noastră a avut mereu o preocupare pentru aceste cazuri prezentând lucrări despre abordul laparoscopic al unor cazuri extrem de dificile, cât și despre momentul cel mai bun în care ar trebui operate aceste cazuri.

Cancerele primare ale suprarenalei reprezintă un diagnostic rar, dar care necesită o abordare terapeutică complet diferită cu o chirurgie de exereză lărgită cu limfadenectomie regională și asigurarea radicalității intervenției chirurgicale.

O încercare dificilă o mai reprezintă și invazia structurilor învecinate, dintre care poate cea mai mare încercare este invazia venei cave inferioare. Tocmai de aceea prezentă în această echipă a chirurgului cardiovascular, o completează și permite rezolvarea unor cazuri considerate până ieri inoperabile.

După multe cazuri de patologie endocrină și oncologică rezolvate, dar și rarități cum ar fi infarctul de suprarenală sau suprarenalectomia pentru sângerare activă din glanda suprarenală, putem spune că doar glanda care secretă adrenalina, poate oferi preoperator și mai ales intraoperator multiple situații care pun la încercare deciziile și tactica operatorie a chirurgului. Tocmai de aceea fiecare caz este discutat înainte de echipă, stabilită tactica, iar în timpul intervenției suntem mereu pregătiți pentru oricare din soluțiile prezentate mai sus pentru a duce la bun sfârșit intervenția.

Dacă organe precum inima, creierul sau ficatul abunda de mituri, sunt prezente in majoritatea poveștilor clasice ale omenirii si explicate in multe metafore, glandele suprarenale par a fi mereu învăluite de mister si fugind mereu de lumina reflectoarelor. Deși esențiale pentru o buna funcționare a organismului, datorita poziției anatomice extrem de profunde au fost descrise cu exactitate abia in secolul XVI, de către Bartholomeus Eustachio.

El însuși a preferat sa își lase numele eternității legat de alt segment anatomic (trompa lui Eustachio) si nu micuțelor glande descoperite in adâncul abdomenului. Poate datorita localizării sau a raporturilor anatomice chirurgia glandei suprarenale reprezintă mereu o provocare. Odată cu apariția laparoscopiei, chirurgia minim-invaziva a devenit standardul de aur in chirurgia glandelor suprarenale, mai ales pentru patologia endocrina. Si pentru ca glandele suprarenale au fost mereu înconjurate de mister si in afara regulilor obișnuite, echipa noastră se mândrește nu doar cu rezolvarea pe cale minim invaziva a unor cazuri dificile, ci si cu rezolvarea pe cale clasica a unor cazuri aparent “nerezolvabile”.

Patologia endocrina – hiperaldosteronismul, feocromocitomul, sindromul Cushing precum si adenoamele de suprarenala reprezintă cea mai frecventa patologie ce necesita sancțiunea chirurgicala. In majoritatea cazurilor aceasta este posibila pe cale minim-invaziva, pacientul având des o evoluție postoperatorie spectaculoasa cu reluarea rapida a activităților uzuale si îmbunătățirea statusului endocrin imediat.

Cancerele primare ale suprarenalei reprezintă un diagnostic rar, dar care necesita o abordare terapeutica complet diferita cu o chirurgie de exereza lărgită cu limfadenectomie regionala si asigurarea radicalitatea intervenției chirurgicale.

Glanda suprarenala este uneori localizarea metastazelor (tumorilor secundare) pornite de la tumori primare pulmonare, renale, de sân, melanom si altele. Daca in trecut numai cuvântul metastaza, însemna de multe ori epuizarea oricăror resurse terapeutice, astăzi armele pe care le avem la dispoziție in fata acestor tumori secundare sunt numeroase.

Multiple studii făcute pe serii largi de autopsii au relevat, frecventa crescuta a metastazelor in suprarenala in mai multe cazuri decât se putea detecta imagistic. De asemenea,  posibilitatea ca in cazul  concomitentei unei tumori non-adrenală si tumora in suprarenală, aceasta din urma sa fie o metastaza a primei tumori este de peste 70%.

Cu excepția metastazelor din tumora renala adiacenta, diagnosticul tumorilor secundare suprarenaliene este unul greu si aproape întotdeauna imagistic bazându-se pe ecografie, tomografie si RMN. In cadrul evaluărilor standard pentru tumora primara, fie ca este sân, plămân sau alta localizare, tomografia de cele mai multe ori releva o alta formațiune tumorala la nivelul suprarenalei care pune de cele mai multe ori probleme chirurgicale. Totuși uneori tumora suprarenala, deși secundara altui cancer, este prima descoperita. In aceasta situație si când nu poate fi identificata prima tumora, excizia chirurgicala a glandei aduce de la sine răspunsul asupra naturii tumorii, cat si a localizării tumorii primare.

Rezultatul histopatologic, dar mai ales imunohistochimic al piesei operatorii releva de multe ori descoperiri surprinzătoare, cum este de exemplu in cazul unui mic melanom (tumora cutanata), abia vizibil, care poate avea un ecou atât de puternic in organism. Intervenția chirurgical rămâne de cele mai multe ori cea standard laparoscopica, cu o perioada redusa de spitalizare si evoluție postoperatorie favorabila. Uneori însă, invazia organelor adiacente sau operațiile concomitente in care se scoate si tumora primara pot avea un ecou dificil, făcând întreaga intervenție o piatra de încercare atât pentru chirurg, cat si pentru pacient.

Ori de cate ori este descoperita o tumora de suprarenala cu aspect imagistic de malignitate, întrebările pe care trebuie sa ni le punem sunt :

– este aceasta tumora o boala primara a suprarenalei sau o metastaza?

– daca este o metastaza, știm care este tumora primara?

– care este prima etapa a tratamentului – intervenția asupra tumorii primare sau excizia suprarenalei?

Echipa noastră a avut mereu o preocupare pentru aceste cazuri prezentând lucrări despre abordul laparoscopic al unor cazuri extrem de dificile, cat si despre momentul cel mai bun in care ar trebui operate aceste cazuri. De altfel, am raportat si cazuri extrem de rare, cum ar fi cazul unui bărbat care s-a prezentat pentru o sângerare dintr-o metastaza suprarenaliană pentru care s-a intervenit de urgenta si in urma analizei histopatologice a glandei tumorale s-a stabilit ca pacientul avea si o tumora de cai biliare interhepatice, care a fost ulterior cu greu diagnosticata datorita dimensiunilor extrem de reduse.

O încercare o data in plus dificila o reprezintă invazia structurilor învecinate, dintre care poate cea mai mare încercare este invazia venei cave inferioare. Tocmai de aceea prezenta in aceasta echipa a chirurgului cardiovascular, o completează si permite rezolvarea unor cazuri considerate pana ieri inoperabile. De asemenea, am tratat leziuni care au fost in prealabil iradiate, iar modificările anatomiei locale fac uneori extrem de dificila operația. Am avut însă mereu senzația de siguranța absoluta, știind ca echipa multidisciplinară este mereu pregătită si putem recurge oricând la rezecții extinse care sa cuprindă vase mari sau organe adiacente.

După multe cazuri de patologie endocrina si oncologica rezolvate, dar si rarități cum ar fi infarctul de suprarenala sau suprarenalectomia pentru sângerare activa din glanda suprarenala, putem spune ca doar glanda care secreta adrenalina, poate oferi pre operator si mai ales intra operator multiple situații care pun la încercare deciziile si tactica operatorie a chirurgului. Tocmai de aceea fiecare caz este discutat înainte de echipa, stabilita tactica, iar in timpul intervenției suntem mereu pregătiți pentru oricare din soluțiile prezentate mai sus pentru a duce la bun sfârșit intervenția.