Afectiuni

Adenomul hipofizar

Cauze și simptome

Ce este adenomul hipofizar?

Adenomul  hipofizar este o tumoră hipofizară benignă –în marea majoritate a cazurilor– și este cel mai comun tip de tumoră a regiunii selare și paraselare. De asemenea, acesta reprezintă 5-8% din toate tumorile intracraniene. Conform unui studiu recent publicat în literatura de specialitate, prevalența adenomului hipofizar este de 94 de cazuri la 100.000 de locuitori.

Hipofiza sau glanda pituitară cântărește aproximativ 0.5 , până la 1 gram, și este împărțită într-un lob anterior și unul posterior. Aceasta este situată la baza creierului, și este conectată de acesta printr-o tijă. O mare parte din sistemul endocrin uman este controlat de hormonii secretați sau depozitați în hipofiză. Astfel, hipofiza are un control direct sau indirect asupra majorității organelor corpului uman.

Există mai multe tipuri de boli ale hipofizei; o parte dintre acestea, respectiv patologia tumorală, poate fi tratată cu succes de către neurochirurgi, în strânsă colaborare cu medicii endocrinologi.

Cum se clasifică adenoamele?

Una din cele mai simple clasificări este cea în funcție de dimensiuni. Adenoamele cu dimensiuni până la 10 mm se numesc micro-adenoame, iar adenoamele cu dimensiuni peste 10 mm, inclusiv, se numesc macro-adenoame.

O altă clasificare a adenoamelor de care vei auzi este cea funcțională. Adenoamele ce secretă hormoni (precum prolactina, GH, ACTH și TSH) se numesc adenoame funcționale, pentru că există repercusiuni clinice ale prezenței acestor hormoni în exces în sânge. Toate celelalte tipuri de adenoame, deși pot secreta uneori hormoni, pentru că nu duc la modificări clinice sistemice, se numesc non-funcționale.

De obicei, tratamentul chirurgical este necesar pentru macro-adenoame, din cauza compresiei căilor optice sau a hipofizei, precum și pentru toate secretantele, cu excepția prolactinoamelor. Acestea necesită tratament chirurgical doar în cazul în care nu răspund la tratamentul prescris de endocrinolog.

Cum se manifestă?

Simptomele produse de adenoamele hipofizare depind de câțiva factori, ce se rezumă la funcționalitatea clinică sau nefuncționalitatea clinică a adenomului.

Adenoamele hipofizare funcționale eliberează în circulația sanguină un hormon activ în exces. Pacienții prezintă, de obicei, simptome legate de acțiunea hormonului în corp.

Adenoamele hipofizare non-funcționale creează probleme legate de mărimea tumorii, care apasă structurile cerebrale din proximitate. Adenoamele hipofizare mari pot comprima chiasma optică, locul în care nervii optici se încrucișează, ducând la pierderea vederii. De asemenea, acestea pot comprima hipofiza normală, și duce la insuficiența hipofizară. De aceea, dacă o tumoră hipofizară a fost diagnosticată, este importantă o evaluare completă a funcției hipofizare.

Simptome legate de producția în exces a hormonilor

  • Adenoamele secretante de prolactină (prolactinoame). La femei, adenomul hipofizar produce în exces prolactină, ducând la pierderea ciclurilor menstruale și la galactoree (secreție de lapte). În cazul bărbaților, nivelurile crescute de prolactină pot scădea nivelul de testosteron, ducând la scăderea libidoului.
  • Adenoamele secretante de hormon de creștere (GH). O producție în exces determină acromegalia la adulți și gigantismul la copii. Manifestările clinice includ creșterea mâinilor, picioarelor, limbii, buzelor etc.
  • Adenoamele secretante de ACTH. Hipersecreția de ACTH produce boala Cushing caracterizată prin creștere neașteptată în greutate, slăbiciune musculară, apariția cu ușurință a echimozelor.
  • Adenoamele secretante de TSH. Hipersecreția de TSH duce la hiper-tiroidism caracterizat prin scădere în greutate, tremor al mâinilor, iritabilitate etc.

Simptome legate de efectul de compresiune exercitat pe structurile învecinate ale unui adenom mare (macro-adenom)

  • Pierderea vederii. Aceasta apare când macro-adenoamele cresc spre creier, comprimând chiasma optică. Inițial, pacientul pierde vederea doar în periferie, uni sau bilateral (hemianopsie bitemporală). Când pierderea vederii este severă, pacientul vede doar ce este în fața lui. Acuitatea vizuală este, de asemenea, afectată: pacientul vede ca prin ceață.
  •  Pierderea funcției hipofizare. Prin compresiune, glanda hipofizară poate secreta –insuficient sau deloc– unul sau mai mulți hormoni (panhipopituitarism). În funcție de hormonul secretat insuficient, pacienții pot prezenta următoarele simptome: scădere a apetitului, creștere în greutate, oboseală, infertilitate, scăderea capacității intelectuale și cefalee.

Apoplexia pituitară este starea medicală în care adenomul hipofizar a sângerat  brusc, ducând la o creștere abruptă în mărime. Pacienții cu apoplexie pituitară prezintă, de obicei, o cefalee puternică. Dacă este acompaniată de pierderea vederii, aceasta este o urgență neurochirurgicală. De asemenea, apoplexia pituitară poate duce la insuficiența hipofizară, simptomatologie ce poate apărea după zile sau săptămâni, necesitând tratament hormonal prescris de medicul endocrinolog.

Principalul motiv pentru intervenția chirurgicală este dereglarea metabolismului lipidic, cu creșterea colesterolului, a tensiunii, și îmbătrânirea prematură a cordului și a vaselor sanguine.

Diagnostic și tratament

Cum se stabilește diagnosticul?

Cel mai adesea, diagnosticul este stabilit pe baza unui RMN. Primul pas este consultul endocrinologic, având ca scop determinarea caracterului secretant sau nesecretant, tratamentul substitutiv în cazul disfuncționalității glandei hipofize, și începerea tratamentului medical în cazul prolactinoamelor. În această etapă, este necesar un consult oftalmologic pentru a stabili un eventual deficit vizual, semnificând compresia nervilor optici.

Am fost diagnosticat cu adenom hipofizar. Ce fac?

Indiferent de medicul care a diagnosticat adenomul, pacientul trebuie să fie preluat în evidența unui endocrinolog și –în majoritatea cazurilor– în evidența unui neurochirurg. Endocrinologul va evalua tot sistemul hormonal și va trata sau va încerca să controleze tulburările hormonale. Neurochirurgul va stabili necesitatea și fezabilitatea unei intervenții chirurgicale.

În funcție de tipul de adenom hipofizar, există mai multe opțiuni terapeutice: observație clinică și imagistică, tratament medical, chirurgie și radioterapie.

Ce fac dacă sunt diagnosticat cu prolactinom?

Cei mai mulți pacienți cu adenom hipofizar secretant de prolactină (prolactinom) nu necesită chirurgie, chiar și la tumorile cu dimensiuni foarte mari. Răspunsul la terapia medicală poate fi uneori spectaculos. În cazul pacienților cu tulburări de vedere, ultimele studii arată că rezultatul funcțional asupra vederii este asemănător, cu sau fără chirurgie. Astfel, prolactinoamele cu tulburări de vedere nu mai reprezintă o urgență neurochirurgicală cum era considerat în urmă cu câțiva ani; pacientul va recupera la fel vederea cu sau fără chirurgie.

Ce fac dacă sunt diagnosticat cu acromegalie? Dar cu boala Cushing?

Adenoamele secretante de GH (acromegalia și gigantismul) și de ACTH (boala Cushing și sindromul Nelson) prezintă indicație chirurgicală primară. Adenoamele secretante de TSH pot prezenta ca opțiuni terapeutice chirurgia, radioterapia și tratamentul medical. Adenoamele nefuncționale prezintă, de asemenea, indicație chirurgicală primară; există și excepții în care acestea pot fi doar supravegheate prin RMN repetate (de exemplul, în cazul persoanelor în vârstă).

Bineînțeles, fiecare pacient este unic și fiecare caz prezintă o particularitate. Astfel, toate cazurile noastre sunt prezentate în reuniuni multidisciplinare ce includ medici din următoarele specialități: endocrinologie, radiologie, ORL, anesteziologie și neurochirurgie. În acest fel, pacientului îi este prezentată cea mai bună opțiune terapeutică, care să fie în concordanță și cu dorințele lui.

Intervenția chirurgicală

Am acceptat intervenția chirurgicală. Ce se întâmplă acum?

Dacă pacientul are indicație chirurgicală și acceptă acest lucru, îi va fi propusă o dată a operației; ne străduim să găsim data optimă atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală.

Echipa medicală este compusă din anestezist, chirurg ORL și neurochirurg.

Pacientul este internat seara, înaintea operației, pentru a fi văzut de anestezist și de chirurgul care îl va opera a doua zi. Pacientul este rugat să nu mai mănânce și să nu mai bea nimic după miezul nopții. Știm foarte bine că există un anumit nivel de anxietate și nu trebuie decât să fim anunțați; putem găsi o soluție la această anxietate, normală de altfel, înaintea oricărei operații.

Dimineața, pacientul este condus în sala de operații de către o asistentă medicală. Apoi, va fi adormit de către anestezist în sala de operatii. Echipa chirurgicală va începe poziționarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor operatorii. Pacientul este așezat în poziția anatomică cea mai eficientă pentru chirurg. Poziționarea pacientului ține cont și de confortul acestuia, chiar dacă este adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort datorat așezării neadecvate pe masa de operații – escare, întinderi musculare, amorțeli etc.

Cea mai mare parte a adenoamelor hipofizare sunt operate endonazal endoscopic. Un endoscop este introdus printr-o nară și, cu ajutorul instrumentelor specifice pentru endoscopie, se realizează de către chirurgul ORL (specialistul care cunoaște cel mai bine cavitatea nazală) abordul chirurgical până la nivelul tumorii. O dată ajunși cu disecția la nivelul tumorii, neurochirurgul continuă intervenția chirurgicală și realizează excizia adenomului în limitele de siguranță permise de anatomia fiecărui caz.

În cazul adenoamelor foarte mari, poate fi propusă o intervenție transcraniană; aceasta va fi minim invazivă, realizându-se minicraniotomii pentru abordul tumorii.

Oricare ar fi soluțiile propuse, echipa noastră folosește atât tehnologie de ultimă generație, cât și tehnici operatorii minim invazive –învățate de neurochirurgii noștri în clinici de renume din lume, pe parcursul a ani de zile.

Care sunt riscurile operației?

În spitalul nostru, riscurile operației se suprapun cu cele prezentate de clinicile de neurochirurgie din lume și se găsesc în literatura de specialitate.

Orice intervenție chirurgicală efectuată sub anestezie generală prezintă un risc anestezic și un risc chirurgical. Riscul anestezic este foarte mic, și apare din cauza faptului că pacientul este adormit și trebuie trezit. În clinica noastră, pacientul este trezit la câteva minute după ce operația s-a terminat.

Riscul chirurgical apare din cauza faptului că aceste tumori sunt situate în proximitatea unor structuri vasculo-nervoase foarte importante. Literatura de specialitate prezintă un risc de leziune vasculară, lezarea arterei carotide de sub 1%, un risc de diabet insipid permanent de 1%, risc de fistulă de LCR de 2%, risc de meningită de 0,5%, risc de agravare a deficitului vizual de sub 1%, risc de dereglări hormonale post-operatorii sub 1%, și un risc vital de 0,24%. Per total, riscul cumulat pentru evenimentele minore este de sub 5%, iar pentru evenimentele majore de sub 1%.

Tratamentul post-operator

Ce se întâmplă după operație?

După operație, pacientul este trezit în sala de operații, și apoi monitorizat în secția de terapie intensivă până a doua zi. Pacientul poate primi vizite de la familie chiar și în secția de terapie intensivă, însă acestea vor fi limitate pentru siguranța și confortul pacientului, precum și a echipei medicale.

A doua zi, pacientul este transferat pe secție. Deoarece intervenția este minim invazivă, acesta va putea fi externat în decurs de două sau trei zile după operație.

Pentru câteva zile, pacientul va avea senzația de jenă la respirația pe nas, asemănătoare cu cea din timpul unei răceli. Această senzație se ameliorează cu fiecare zi, și nu reprezintă un motiv de îngrijorare.

Pacientul va fi văzut apoi în consultație de către endocrinolog, care va verifica din nou funcția hipofizară. Un RMN de control este realizat la șase săptămâni, pentru a vedea calitatea exciziei chirurgicale. Alte controale vor fi realizate la trei luni, șase luni, un an, și apoi din an în an dacă este necesar.

Prognostic

Care este prognosticul?

Prognosticul în adenoamele hipofizare este foarte bun. Incluzând toate tipurile de adenoame hipofizare, rata de excizie completă este de 78% (fiind mai mare în cazul micro-adenoamelor și mai mică la macro-adenoame), cu o rezoluție a tumorilor secretante de hormoni de 81-84% (81% pentru adenoamele secretante de ACTH, 84% pentru cele secretante de GH și 82% pentru cele secretante de prolactină). Pentru adenoamele non-funcționale, rata de exereză completă este de peste 70%.

Toate aceste rezultate sunt menite să încredințeze pacientul că vindecarea este posibilă în cea mai mare parte din cazuri. Exereza incompletă a adenomului nu înseamnă în niciun caz o epuizare a resurselor terapeutice, ci orientarea echipei noastre multidisciplinare spre tratamentele alternative (medical, radioterapic sau chiar simpla observație clinică și imagistică).

Prețuri intervenții